Форма обратной связи фармаконадзора для СПЕЦИАЛИСТОВ

Для медицинского или фармацевтического работника

*информация отмеченная звездочкой обязательна для заполнения

1. Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)^*

Телефон^*

Должность и место работы^*

Адрес учреждения^*

Страна^*

4. Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных препаратов в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные

Подозреваемые лекарственные взаимодействия

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации

Прикрепить файлы

Максимальное кол-во файлов - 10.Максимальный размер - 10МБ.Допустимые расширения:(*.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf)

5. Информация в отношении политики конфиденциальности компании

Согласие на сбор, обработку, хранение и использование персональных данных^*

Согласие с политикой конфиденциальности компании^*