Форма обратной связи фармаконадзора для СПЕЦИАЛИСТОВ
logo
0%

Для медицинского или фармацевтического работника

*информация отмеченная звездочкой обязательна для заполнения

1. Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

2. Информация о пациенте

Пол*
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Лечение

3.Подозреваемый лекарственный препарат

Другие принимаемые лекарственные препараты
Результат прекращения приема
подозреваемого лекарственного препарата
Оценка
причинно-следственной связи
Исход нежелательной реакции
Предпринятые меры
Критерии отнесения к серьезным
нежелательным реакциям
Отмечено ли повторение нежелательной
реакции после повторного назначения
лекарственного препарата
Подозреваемый лекарственный препарат
применяется в

4. Важная дополнительная информация

Максимальное кол-во файлов - 10.Максимальный размер - 10МБ.Допустимые расширения:(*.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf)

5. Информация в отношении политики конфиденциальности компании