*информация отмеченная звездочкой обязательна для заполнения
1. Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции
2. Информация о пациенте
3.Подозреваемый лекарственный препарат
4. Важная дополнительная информация
5. Информация в отношении политики конфиденциальности компании