Форма обратной связи фармаконадзора для потребителей

*информация отмеченная звездочкой обязательна для заполнения

1. Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного препарата

ФИО^*

Страна^*

Дата рождения^*

Пол^*

Телефон^*

2. Информация о подозреваемом лекарственном препарате

Дата первичного обращения к производителю

Торговое название лекарственного препарата, которое Вы применяли (см. упаковку)*^*

№ серии (см. упаковку)

Срок годности

Краткое описание проблемы или дефекта, включая информация о нежелательной реакции/отсутствии эффективности, дефекте качества

Где был приобретен лекарственный препарат

Дата продажи лекарственного препарата

Дата вскрытия упаковки

Прикрепить файлы

Максимальное кол-во файлов - 10.Максимальный размер - 10МБ.Допустимые расширения:(*.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf)

3. Информация в отношении политики конфиденциальности компании

Согласие на сбор, обработку, хранение и использование персональных данных^*

Согласие с политикой конфиденциальности компании^*

Разработка и дизайн сайта: